Recomendaciones para diagnosticar y tratar niñas, niños y adolescentes con artritis idiopática juvenil sistémica teniendo en cuenta limitaciones propias de Latinoamérica

En Latinoamérica pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica y sus familias enfrentan desafíos tanto de la naturaleza de la enfermedad como de las limitaciones económicas y estructurales de los sistemas sanitarios de la región, entre ellos, que suelen ser atendidos por médicos sin la formación específica requerida, lo que favorece diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados o retrasados y en consecuencia, peores resultados.[1]

Eso motivó a la Liga Panamericana de Reumatología (PANLAR) a publicar sus primeras recomendaciones de tratamiento dirigidas no solo a especialistas, sino también a pediatras, especialistas en medicina interna y médicos de atención primaria.

Las recomendaciones propuestas para los dos fenotipos más comunes de artritis idiopática juvenil sistémica fueron elaboradas y respaldadas por la PANLAR y desarrolladas por un panel de expertos reumatólogos pediátricos de Latinoamérica, utilizando la metodología Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

Consultada por Medscape en español, la Dra. María Teresa Apaz, reumatóloga pediatra a cargo de la División de Reumatología Pediátrica de la Clínica Universitaria Reina Fabiola de la Universidad Católica de Córdoba, en Argentina, que no participó en la redacción, consideró que va a seguir estas nuevas recomendaciones. "Yo creo que se han enfocado muy bien, son muy claras, detalladas, muy bien realizadas y por gente de Latinoamérica, o sea, que conoce muy bien el terreno".

Corticoesteroides, ¿sí, no o depende?

El equipo autoral de las recomendaciones resaltó, entre otros puntos, la importancia de limitar la terapia con glucocorticoesteroides a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. La autora correspondiente, Dra. Lorena Franco, reumatóloga pediatra argentina del Hospital Infantil Municipal y el Hospital Pediátrico Universitario de Córdoba, comentó que es habitual que en la práctica clínica por no especialistas se abuse de los corticoesteroides.

La especialista recordó que el corticoesteroide está indicado para el inicio de la artritis idiopática juvenil sistémica, pero que para los otros subtipos de artritis se usan muy poco, salvo en un periodo de actividad intenso del paciente con mucho compromiso articular, que se puede usar en forma temporal. Remarcó que una vez que se logre parcialmente la respuesta, la idea es bajarlos e incluso suspenderlos lo antes posible. El uso excesivo llega a producir mucho daño acumulado al paciente.

"Tratamos de que sea menos utilizado, pero cuando los pacientes llegan a nosotros ya vienen con muchos tratamientos previos de pediatras o de médicos generalistas, donde el uso de corticoesteroides es muy abusivo ", afirmó.

Reconocer la urgencia

Cuestionada por los principales puntos de mejora de los profesionales tratantes, la Dra. Franco destacó: "Reconocer la urgencia, reconocer la enfermedad a tiempo y conocer mejor cómo encarar el tratamiento".

También hizo un llamado a sospechar más el diagnóstico aun cuando se llegue a este únicamente por exclusión, ya que no existe una prueba diagnóstica específica y deben descartarse enfermedades oncológicas, infecciosas, otras afecciones inflamatorias inmunomediadas y trastornos autoinflamatorios monogénicos.

La Dra. Apaz destacó, sin embargo, una evolución. "Cuando empecé la práctica llegaban los pacientes con un diagnóstico tardío. Eso cambió, creo debido a la difusión que hemos dado los reumatólogos pediatras con clases por todo el país y el estrecho contacto con los pediatras. Actualmente, aunque aún se cometen errores y haya excesos de diagnósticos reumatológicos, se hacen diagnósticos más certeros".

De forma general, la Dra. Franco sugirió hacer una interconsulta especializada lo antes posible y si no es factible, se aconseja la derivación a especialistas o por lo menos comunicarse con reumatólogos pediatras por correo electrónico o por teléfono para obtener ayuda en el tratamiento de estos pacientes "para evitar tanto el daño que pueda provocar la enfermedad activa como el uso prolongado de corticoesteroides". Alertó que de todos los subtipos de artritis idiopática juvenil, en la de inicio sistémico es en la que más rápidamente hay que hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado.

Saltando obstáculos

Si la escasez de reumatólogos pediatras es una barrera común en los distintos países de la región, se suma a los problemas de acceso a los fármacos modificadores de la enfermedad biológicos, como los inhibidores de interleucinas 1 y 6. El enfoque terapéutico óptimo de estas recomendaciones se centra en el inicio temprano de la inhibición de la vía de interleucinas 1 o 6, aunado a un esquema corto de corticoesteroides. Estos fármacos aumentan el potencial para un control más temprano de la actividad de la enfermedad y la remisión con menor daño y discapacidad.

La Dra. Apaz, que se desempeña en el ámbito privado, manifestó no tener problemas en la aprobación de los fármacos biológicos por parte de los prestadores de salud, pero sabe que la variabilidad en Latinoamérica y aún en Argentina, es grande. De acuerdo con la Dra. Franco, el acceso a la antiinterleucina-1 es muy difícil en todos los países de la región y a la antiinterleucina-6 solo es menos difícil en algunos, como Argentina o Brasil.

Asimismo, señaló que si bien las guías europeas y americanas abogan el inicio muy precoz de los fármacos biológicos, el equipo latinoamericano debió realizar ajustes. "Por ejemplo, incluimos el uso de fármacos modificadores de la enfermedad no biológicos, que en otras guías desaconsejan", puntualizó la Dra. Franco. "Lamentablemente a nosotros muchas veces no nos queda opción y terminamos usándolos".

Mientras abogan por un mejor acceso a losfármacos modificadores de la enfermedad biológicos y conscientes de que por la burocracia y los altos costos la autorización de estos por los sistemas de salud a veces lleva un tiempo más prolongado, el equipo consideró que algunas recomendaciones son especialmente útiles en esa espera "para poder dar una alternativa al paciente utilizando fármacos más accesibles", resumió la Dra. Franco.

La artritis idiopática juvenil sistémica se definió como artritis en una o más articulaciones con o precedida por fiebre de al menos dos semanas de duración, documentada como diaria ("cotidiana") durante al menos tres días y acompañada de uno o más de los siguientes síntomas: erupción evanescente, linfadenopatía generalizada, agrandamiento de hígado o bazo y serositis (pleural o pericárdica).

El panel de expertos definió a los pacientes basándose en el fenotipo clínico, en lugar de la categoría de clasificación ILAR. Así, las recomendaciones se centran en los dos fenotipos más comunes de la artritis idiopática juvenil sistémica con características predominantemente sistémicas y con sinovitis predominantemente activa. Sin embargo, estos fenotipos clínicos o deben reevaluarse en cada visita, ya que pueden cambiar con el tiempo.

También la presencia o ausencia de alta actividad de la enfermedad debe ser reevaluada en cada visita y tratar con el objetivo terapéutico de respuesta completa, dado que múltiples estudios de resultados a largo plazo demuestran que la mayoría de los pacientes (60 % a 80 %) puede lograr la remisión de la enfermedad o una actividad mínima.

Las cuatro recomendaciones

1. Iniciar con dosis altas de metilprednisolona intravenosa (terapia de pulso) en lugar de prednisona oral 1 mg/kg/día.

Situación para pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica que presentan predominantemente características sistémicas y alta actividad de la enfermedad. Puede ser necesaria una dosis alta de metilprednisolona intravenosa ("terapia de pulso") para pacientes con síntomas asociados muy intensos (fiebre persistente alta, anemia grave, miocarditis, pericarditis o síndrome de activación de macrófagos), debido a su rápido inicio de acción. La dosis recomendada es de 10 a 30 mg/kg/dosis (dosis máxima de 1 g) durante 3 a 5 días consecutivos. Sin alta actividad de la enfermedad se puede considerar el tratamiento con prednisona oral o equivalente en una dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día (dosis máxima de 60 mg/día), con reducción tan pronto como se logren respuesta parcial y retirada adicional basadas en una evaluación caso por caso.

2. Iniciar el tratamiento con un fármaco modificador de la enfermedad biológico dirigido a la vía interleucina-1 (anakinra, canakinumab o rilonacept) o al receptor de interleucina-6 (tocilizumab) como terapia de primera línea.

Para pacientes recién diagnosticados que presentan principalmente características sistémicas y alta actividad de la enfermedad. La terapia con glucocorticoesteroides debe limitarse a la dosis efectiva más baja durante el menor periodo posible. Para lograr una respuesta completa y reducir el daño relacionado con los esteroides se recomienda añadir un fármaco modificador de la enfermedad biológico.

3. Iniciar el tratamiento con metotrexato.

Para pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica recién diagnosticada principalmente con sinovitis activa. La intervención temprana con antagonistas de citocinas ha demostrado ser eficaz para prevenir la expansión de poblaciones de células T que inducen artritis. Sin embargo, en entornos donde los fármacos modificadores de la enfermedad biológicos no están fácilmente disponibles, metotrexato sigue siendo una alternativa viable como fármaco no biológico de primera línea y aunque puede ofrecer cierto grado de control de la enfermedad, su eficacia es limitada. Si no hay fármacos modificadores de la enfermedad biológicos disponibles para pacientes con sinovitis predominantemente activa se recomienda una combinación de metotrexato (10 a 20 mg/m2 hasta una dosis máxima de 25 mg/semana) y prednisona oral o su equivalente a una dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día). Idealmente, hasta el tercer mes la dosis de esteroides debería reducirse gradualmente hasta 0,1 a 0,2 mg/kg/día y suspenderse al sexto mes.

4. Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad biológicos dirigidos al receptor de interleucina-6, como tocilizumab.

Para pacientes principalmente con sinovitis activa y respuesta inadecuada a los fármacos modificadores de la enfermedad no biológicos. Actualmente no existen estudios comparativos para apoyar su uso en primera línea, pero en opinión de los expertos y en base a datos observacionales, el consenso es de un potencial beneficio para esta población.

Enfoque multidisciplinario

El artículo también incluye dos algoritmos, uno para el manejo farmacológico de la artritis idiopática juvenil sistémica con características predominantemente sistémicas y otro para pacientes con sinovitis predominantemente activa. "El algoritmo resume muy bien cómo es el enfoque terapéutico", evaluó la Dra. Franco, quien compartió que 40 % de los pacientes comienza la enfermedad con síntomas inespecíficos comunes a enfermedades tanto infecciosas como oncológicas y este abanico de descarte amplio influye en la demora del diagnóstico.[1]

Al mismo tiempo, puede haber complicaciones, como síndrome de activación de macrófagos o enfermedad pulmonar intersticial que aumenten los riesgos de morbilidad y mortalidad o también alergias a fármacos. El equipo autoral señaló que por tal motivo el reconocimiento precoz y un enfoque multidisciplinario son esenciales para un diagnóstico y manejo óptimos.

La Dra. Franco y la Dra. Apaz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.